Introdução: Tratamento do Câncer de Mama
O tratamento do câncer de mama moderno fundamenta-se em quatro pilares interdependentes, adaptados ao subtipo molecular e estágio da doença. A integração dessas estratégias aumenta as taxas de cura e qualidade de vida.
- Cirurgia Oncológica
Podemos dividir em 02 grandes grupos: Cirurgia conservadora x Mastectomias
Cirurgia conservadora:
– Setorectomia ( remove apenas tecido mamário ao redor do tumor)
– Quadrantectomia ( remove tecido mamário ao redo do tumor juntamente com pele e fáscia do musculo peitoral maior)
Mastectomia
– Tipo Halsted ( forma mais Radical de Mastectomia- remove pele, complexo areolopapilar, musculo peitoral maior e menor, linfonodos axilares nível 1,2 e 3)
– Tipo Patey ( remove toda mama com pele e complexo areolopapilar e musculo peitoral menor)
– Tipo Madey ( remove toda mama com pele e complexo areolopapilar com preservação muscular)
– Mastectomia preservadora de pele ( remove miolo da mama com remoção pele central e complexo areolopapilar. OBS: Obrigatório reconstrução imediata nesta modalidade.
– Mastectomia preservadora de pele e complexo areolopapilar ( remove apenas miolo da mama preservando toda pele e complexo areolopapilar) OBS: Obrigatório reconstrução imediata nesta modalidade)
Obs: Também chamada Adenomastectomia
Radioterapia no Câncer de Mama: Conceito e Mecanismos de Ação: Tratamento do Câncer de Mama
A radioterapia é um tratamento que utiliza radiação ionizante de alta energia para destruir células tumorais ou inibir seu crescimento. Atua danificando o DNA celular, com maior impacto nas células de rápida proliferação (como as cancerígenas), enquanto preserva tecidos saudáveis através de técnicas de precisão.
Mecanismos Biológicos no Tecido Mamário
- Efeito Direto:
– Radicais livres gerados pela radiação quebram cadeias de DNA → morte celular programada (apoptose) |
- Efeito Indireto:
– Danos ao microambiente tumoral (vasos sanguíneos e fibroblastos) → redução da nutrição celular |
Indicações Principais
Cenário Clínico | Protocolo Radioterápico | Duração |
Pós-cirurgia conservadora | 40-50 Gy em 15-25 frações | 3-5 semanas |
Pós-mastectomia* | Tumor T3/T4/LINFONODO +/ INVASÃO ANGIOLINFATICA/ GRAU 3/ TRIPLO NEGATIVO 45-50 Gy na parede torácica + cadeia mamária interna | 5 semanas |
Metástases ósseas sintomáticas | 8 Gy em dose única | 1 sessão |
Indicada para tumores ≥5 cm, e linfonodos positivos ou margens próximas (<1 mm)
Técnicas Avançadas: tratamento do câncer de mama
- Radioterapia Externa Tridimensional (3D-CRT):
– Planejamento por tomografia computadorizada para delimitar volume-alvo (incluindo leito tumoral + 1-2 cm de margem) |
- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT):
– Feixes multidirecionais com intensidade variável → menor dose em coração e pulmão |
- Radioterapia Intraoperatória (IORT):
– Dose única de 20 Gy aplicada diretamente no leito cirúrgico durante a operação |
Efeitos Adversos Controlados
- Agudos (≤6 meses): Eritema cutâneo (Grau 1-2 em 80% dos casos), fadiga moderada , miocardite
- Tardios (>6 meses): Fibrose mamária (5-10%), pneumonite radioinduzida (<3%)
Evidências Recentes:Tratamento do Câncer de Mama
– Estudo FAST-Forward (2020): Hipofracionamento (26 Gy/5 frações) igualmente eficaz e seguro para câncer inicial (The Lancet Oncology) |
- Diretriz ASTRO 2023 recomenda irradiação parcial da mama em idosas com baixo risco
(Fontes: NCCN Guidelines v4.2024; Sociedade Brasileira de Radioterapia)
– Pós-conservação mamária (reduz recorrência local em 70%) |
- Terapia Sistêmica
Quimioterapia
- Neoadjuvante: Modalidade administrada antes da cirurgia com diversas finalidades ,dentre ela: Reverter inoperalidade/ reverter irressecabilidade/ Tornar cirurgia conservadora e/ou estética/ Avaliar resposta de tratamento e Prognóstico * ( * principal finalidade atualmente)
- Adjuvante: Modalidade administrada após a cirurgia da mama
Hormonioterapia no Câncer de Mama: Estratégias Baseadas em Receptores Hormonais
Conceito
Tratamento sistêmico que bloqueia o receptor de estrogênio em tumores com expressão de receptores hormonais (RH+) com efeito que interrompe a mitose celular e replicação celular. Responsável por reduzir recorrências em 50-70% e mortalidade em 30% nos últimos 20 anos (EBCTCG Meta-Análise).
Classificação e Mecanismos de Ação
- Antiestrogênicos
– Tamoxifeno (SERM – Modulador Seletivo de Receptores Estrogênicos):
– Mecanismo: Bloqueia receptores de estrogênio na mama (efeito antagonista) e age como agonista no útero/ósseo |
- Indicação: Pode ser usado tanto na Pré-menopausa como na Pós-menopausa
– Fulvestranto (SERD – Degrador Seletivo de Receptores Estrogênicos):
– Mecanismo: Degrada receptores de estrogênio e bloqueia dimerização do DNA |
- Indicação: Doença metastática RH+ com progressão após tamoxifeno
- Inibidores de Aromatase (IA)
- Letrozol/Anastrozol/Exemestano
- Mecanismo: Bloqueiam conversão periférica de androgênios em estrogênio pela enzima aromatase
- Indicação: Apenas na Pós-menopausa (não atuam em ovários funcionais)
- Supressão Ovariana
- Análogos de GnRH (Goserrelina/Leuprorrelina): Reduzem estradiol sérico para níveis menopáusicos (<20 pg/mL)
Critérios para Escolha Terapêutica
- Status Menopausal:
– Pré-menopausa: Tamoxifeno ou IA + supressão ovariana (SOFT/TEXT Trials) |
- Pós-menopausa: IA (ex: para alto risco)
- Risco Genômico:
– Oncotype DX® ≥26 ou MammaPrint® alto risco → IA + associação com quimioterapia |
- Tolerância:
– Osteoporose grave → Preferencia Tamoxifeno (efeito agonista ósseo) evitar IA sem denosumabe/zoledronato |
Monitoramento e Efeitos Adversos
- Metabólicos: Perda óssea acelerada (-2,5% densidade mineral/ano com IA), dislipidemia
- Vasomotores: Fogachos em 60% dos usuários de tamoxifeno (controláveis com venlafaxina)
- Trombóticos: Risco aumentado de TEV com tamoxifeno (1,5x vs placebo)
Inovações Recentes: Tratamento do Câncer de Mama
- Elacestrant (SERD oral): Aprovado para mutações ESR1 em metástases após progressão a IA (EMERALD Trial)
(Fontes: NCCN Guidelines v4.2024; St Gallen Consensus 2023)
- Imunoterapia e Novas Abordagens
Imunoterapia no Câncer de Mama: Conceitos e Aplicações Clínicas
Conceito
Tratamento que estimula o sistema imunológico a reconhecer e destruir células tumorais. Atua modulando pontos de controle imunológico (“checkpoints”) ou modificando células de defesa para atacar alvos específicos do câncer.
Mecanismos de Ação: Tratamento do câncer de mama
- Inibidores de Checkpoint (PD-1/PD-L1):
– Bloqueiam a interação entre PD-L1 (expresso por células tumorais) e PD-1 (linfócitos T), restaurando a atividade antitumoral dos linfócitos. |
- Exemplo: Pembrolizumab (anti-PD-1).
- Terapia Celular Adotiva:
– Modificação genética de linfócitos T para expressar receptores específicos contra antígenos tumorais (ex.: CAR-T cells). |
- Vacinas Terapêuticas:
– Estimulam resposta imune contra antígenos associados ao tumor (ex.: HER2-peptídeos). |
Indicações Atuais
- Câncer Triplo-Negativo Metastático PD-L1+: Pembrolizumab + quimioterapia (taxa de resposta 40% vs 15% com quimio isolado).
- Neoadjuvante em Tumores TNBC Estádio II-III: Combinado à quimio padrão (protocolo KEYNOTE-522).
Tipos Aprovados
Medicamento | Alvo | Indicação Específica |
Pembrolizumab | PD-1 | TNBC metastático/microsatellite instability-high |
Atezolizumab | PD-L1 | Retirado do mercado em 2023 por eficácia limitada |
Efeitos Adversos
- Grave (5-10%): Pneumonite imunomediada, colite, hepatotoxicidade.
- Manuseio: Suspensão temporária + corticoides em dose imunossupressora (ex.: prednisona 1 mg/kg/dia).
Perspectivas Futuras: Ensaios com CAR-T cells direcionados a MUC1 e terapia com vírus oncolíticos (NCT05105296). Diretrizes atualizadas da NCCN recomendam teste de MSI/dMMR em todos os casos metastáticos para elegibilidade à imunoterapia.*
- Pembrolizumab: Combinado à quimioterapia para triplo-negativos PD-L1+ (KEYNOTE-522 Trial)
- Terapias celulares: Linfócitos infiltrantes de tumor (TILs) em fase experimental para metástases
Referências Científicas:
1. NCCN Guidelines Breast Cancer v4.2024 Link |
- Cardoso F et al. Early Breast Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines (Annals of Oncology, 2023) DOI
